요골 원위부 분쇄골절 수술 후 제3수사건

구분 의계 진료과목 정형외과 키워드 요골 원위부 분쇄골절, 나사못에 의한 자극으로 인한 신전건 파열 소견 사건개요 신청인(여/50대)은 손목 분쇄골절 고정핀 나사에 인대가 쓸려 끊어져 인대 이식수술을 했으나 손가락 중지가 정상적으로 펴지지 않고 재수술로 인해 7.5cm 흉터가 발생하게 되었으므로 이에 대한 손해배상이 필요하다며 신청한 사례 치료과정 신청인(여/50대)은 2023년 2월 12일 등산 중 넘어져 피신청인병원에 내원하여 응급실 치료를 받았고, 우측 요골 원위부 분쇄골절 및 척골 경상돌기 골절 진단으로 수술을 위해 2월 14일에 입원함. 2월 15일 14:30~15:30 관혈적 정복 및 금속 내고정술을 받았고, 수술 후 경과관찰 후 3월 2일에 퇴원함. 3월 29일 X-ray 상 잘 유합되어 석고 고정 제거하였고 5월 4일까지 주 3회 물리치료(표층열치료, 심층열치료, 간섭파전류치료, 단순운동치료) 시행함. 5월 24일 우측 손 수술 부위 통증 있어 신경과 진료를 보았고, 6월 7일 근전도/신경전도 검사를 시행함. 수술 치료 후 우측 제3 수지가 신전되지 않는 증상으로 6월 26일 진료의뢰서를 받아 7월 27일 ▲▲▲▲병원 정형외과 진료하였고, 금속판 고정 시 나사못이 길게 삽입되어 수지 신전건이 손상받을 가능성 있다는 소견 하 손목 CT를 시행함.8월 3일 시행된 초음파 검사에서 나사못에 의한 자극으로 인한 신전건 파열(extensor tendon rupture) 소견이 확인되어 8월 7일 신전건 봉합 및 이식수술과 고정장치 제거술(1. Extensor indicis proprius tendon transfer with 2 juggerknot anchor, 2. Harware removal)을 받음. 이후 물리치료 받으며 경과 관찰 중으로, (신청인 진술) 손가락을 다 폈을 때 중지가 완전히 펴지지 않는 증상이 지속되고 있음. 분쟁쟁점(환자측) 환자측: 신청인, 물리치료사의 맨손 마사지 때와 손목을 구부릴 때 손등과 팔에 극심한 통증과 손등에 가로 3~4센티 물혹처럼 보이는 붓기가 발생하여 X-ray 촬영 및 담당의 진료를 받았으나 담당 의사는 수술이 아주 잘되었고 물혹처럼 보이는 붓기와 통증은 시간이 지나면 호전된다고 하였음. 지속적으로 통증이 있어 신경과에서 검사를 하였으나 통증 원인을 밝히지 못했고, 치료 시기를 놓침. 인대 이식수술에도 불구하고 우측 중지가 곧게 펴지지 않고, 손목과 팔의 통증은 계속되고 있으며, 재수술로 인해 7.5cm 흉터가 2군데 발생하였음. 분쟁쟁점(병원측) (피신청인, 병원측) 수술 소견 상 골절의 분쇄 및 전위가 심하고 혈종 및 주변 조직의 손상 또한 심한 상태임이 확인되어 금속판과 나사못을 이용하여 내고정술을 시행하였으며, 수술 과정에서 의료진은 C-arm을 이용하여 금속판 고정술을 정확하게 시행함. 수술 후 촬영한 방사선 사진 상에도 골 유합이 잘 진행되고 있는 상태였고, 금속 나사못 돌출은 심하지 않고 적정하다고 판단되어 3월 29일부터 물리치료를 시행하도록 처방함. 신청인은 5월 4일 우측 손목 부위의 부종 및 압통을 호소하였고, 이에 우측 손목 부위 방사선 촬영을 시행하였는데, 골절 부위에 특이 소견은 관찰되지 않아 수술 후 건 유착으로 인한 건막 부종으로 판단하고 보존적치료 하 경과관찰을 하기로 하였음. 원위부 요골 골절 환자에서 건 자극에 의한 지연성 신전건 파열은 수술적 치료에 따른 불가피한 합병증임. 감정결과 가. 과실 유무1. 수술의 적응증 및 술기의 적절성신청인은 사건 당시 50대 여성으로, 2023년 2월 12일 등산 중 넘어져 피신청인병원에 내원하여 응급실 치료를 받았고, 우측 요골 원위부 분쇄골절 및 척골 경상돌기 골절 진단으로 수술을 위해 2월 14일 입원함. 원위 요골의 전위성 분쇄골절에 대한 금속판 내고정술은 적절한 치료 선택으로 사료됨(참고문헌 1). 수술은 2월 15일 시행, 원위 요골부의 전방 도달법으로 골절 부위 노출, 정복 후 금속판과 나사못을 이용하여 내고정 하였으며 골절 분쇄가 심하여 DBM(탈회골기질)을 이용하여 골이식을 시행함. 수술 후 X-ray 상 골절 원위부에 고정한 나사못 길이는 후방 피질골을 관통하는 것으로 보여 적절하다고 판단되지 않음.2. 수술 후 처치 및 경과관찰의 적절성수술, 입원 가료 후 3월 2일 퇴원한 후 주기적으로 방문하여 x-ray 검사하였고 3월 29일 석고 고정 제거하였으며 골유합 된 것을 확인하고 물리치료를 시행함. 5월 4일 외래 방문까지 물리치료 하였고 5월 24일 수술 부위 통증으로 신경과 협진하고 6월 7일 근전도 검사하여 우측 요골신경병증 진단을 받음. 이후 6월 26일 우측 ‘제 3 수지 신전 기능 장애로 재활치료’를 위하여 진료의뢰서를 발행하고 신청인은 상급병원에 방문, 진료 후 요골 골절 원위부에 고정된 나사못이 후방 피질골을 관통, 나사못과 신전건의 마찰로 인하여 총지신근(EDC) 파열이 발생하였다는 진단을 받고 8월 7일 금속물 제거와 시지신근(EIP)를 이용한 건이전술을 받음. 수술 이후의 경과관찰은 신전건 파열의 인지 시점이 중요한 쟁점이므로 이 관점에서 보면 3월 29일까지는 석고 고정을 하고 있어 신전근의 기능을 알 수 없는 상황이었음. 그러므로 경과관찰 중 3월 29일까지는 경과관찰의 적절성 여부를 판단할 수 없으며 3월 29일 이후 경과 관찰에서 물리치료만 시행하고 제3 수지의 신전근 기능 장애에 대한 기술이 6월 26일이 되어서야 확인되므로 이 부분은 적절하지 않다고 사료됨. 3. 수술과 관련된 설명의무에 대한 사실관계수술동의서는 2023년 2월 15일 작성하였으며 진단명, 수술명이 수기로 기재되었고 수술의 필요성, 내용 및 예상되는 합병증 역시 수기로 기재되었으며 신청인의 자필 서명을 확인할 수 있어 수술 관련 설명은 적절한 것으로 사료됨.나. 인과관계1. 인대손상 및 인대 이식수술과 피신청인병원 의료행위와의 인과관계원위 요골 골절 치료 후 건 파열은 비수술적 치료시 0.4 %, 수술적 치료시 0.8 %의 빈도로 나타난다고 알려져 있음(참고문헌 2). 또한 요골 원위부 골절을 전방도달법을 이용하여 금속판과 나사못을 고정하여 수술하는 경우 후방 피질골을 관통하는 나사못은 신전건 파열을 유발할 수 있으므로 측정한 길이보다 한 단계 짧은 나사못을 사용하도록 권유하고 있음(참고문헌 3). 그러나 본 건의 경우 피신청인병원에서 시행한 수술 후 단순 방사선 사진 및 전원 간 병원의 CT 검사 상 골절 원위부에 고정된 나사못이 후방 피질골을 뚫어 신전건에 접촉할 정도로 가까이 있고 전원 간 상급병원의 8월 7일 수술기록 상 총지신근의 파열이 확인되어 긴 나사못에 의한 신전건 파열 가능성이 높다고 사료됨.2. 현재 환자가 호소하는 우측 중지 신전이상 및 흉터와 피신청인병원 의료행위와의 인과관계현재 신청인이 호소하는 전완부 후면의 흉터는 2023년 8월 7일 2차 수술 시 발생한 것이며 제3 수지 신전 기능 이상은 2차 수술 후 아직 기능이 회복되지 않은 것으로 사료됨.다. 종합소견1차 수술 시 고정한 골절 원위부 나사못이 후방 피질골을 뚫어 신전건에 접촉할 정도로 가까이 있고 전원 간 상급병원의 8월 7일 수술기록 상 총지신근의 파열이 확인되어 긴 나사못에 의한 신전건 파열 가능성이 높다고 사료됨. 제 3 수지의 신전 기능 이상에 대한 기록이 6월 26일 전원의뢰서에서 나타나고 전원의뢰도 ‘재활치료를 위한 것’으로 기재되어 경과관찰이 적절하다고 볼 수는 없음. 그러나 수부의 신전건은 얇은 피부 밑에 존재하므로 파열 시 뼈와 관절도 같이 손상받는 경우가 많아 조기 운동이 어렵고 인접 관절에 유착에 생겨 관절강직이나 변형을 조장하게 되는 경우가 드물지 않음(참고문헌 4). 또한 원위 요골 골절 수술 후 금속판 제거술은 골절이 유합된 이후(골절 수술 후 평균 14-16주 이상) 시행 가능하므로 금속판 제거와 신전건 재건술이 늦어져 현재의 결과를 초래하였는지는 판단할 수 없음.[참고문헌]1. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 1642. White BD et al. Incidence and clinical outcomes of tendon rupture following distal radius fracture. J Hand Surg 2012; 37A: 2035-40 3. Robert Bucholz et al. LWW, Rockwood and Green’s Fracture in Adult 7th ed. 2010, p: 8564. 대한정형외과학회, 최신의학사, 정형외과학 8판, 2020, p: 923 조정결과 본 건은 조정합의 되었음. 의료사고예방팁 요골 원위부 골절을 전방도달법을 이용하여 금속판과 나사못을 고정하여 수술하는 경우 후방 피질골을 관통하는 나사못은 신전건 파열을 유발할 수 있으므로 측정한 길이보다 한 단계 짧은 나사못을 사용하도록 권유하고 있으므로 (참고문헌 3) 수술 치료 시 주의를 요함.